La rassegna della settimana: #1 Corte dei Conti: il processo del federalismo fiscale ha subito un rallentamento durante la pandemia. L’attuale fase di ripresa va letta alla luce del PNRR, della riforma fiscale e dal mutato quadro macroeconomico. #2 Federfarma: spesa farmaceutica territoriale in calo nel 2021 nonostante un maggior numero di ricette e un prezzo medio più levato dei farmaci. #3 VoxEU: in una fase delicata per gran parte delle finanze pubbliche europee, vi sono indubbi vantaggi dalla costituzione di un’agenzia per la gestione del debito pubblico per l’area euro. #4 IMF: c’è una relazione tra inattesi incrementi del debito pubblico e variazione negativa del PIL reale ma l’ampiezza dipende da alcune condizioni iniziali. #5 Salute Internazionale: pro e contro del “DM71” e qualche proposta per velocizzare la riforma dell’assistenza sanitaria territoriale.
Il percorso per il raggiungimento degli obiettivi previsti dalla legge delega n. 42/2009 (Federalismo fiscale) non si è interrotto durante la pandemia ma le esigenze dovute all’emergenza sanitaria lo ha rallentato. È quanto sostenuto dalla Corte dei Conti nell’audizione davanti alla Commissione parlamentare per l’attuazione del federalismo fiscale. Il sentiero di convergenza del Federalismo incompiuto si interseca con la legge delega sulla riforma fiscale, il PNRR che prevede tra le riforme abilitanti un sistema di finanziamento autonomo degli enti locali e le differenti prospettive economiche delineate dal DEF 2022. (Leggi)
La spesa farmaceutica territoriale nel periodo gennaio/dicembre 2021, al netto della compartecipazione dei cittadini (ticket), è stata di 7,76 miliardi di euro, in diminuzione dello 0,3% rispetto allo stesso periodo del 2020. Sono i principali risultati del Report annuale sul monitoraggio della spesa farmaceutica territoriale di Federfarma pubblicato sul portale. La contrazione è stata ottenuta nonostante l’incremento del 2,2% del numero delle ricette (557 milioni in media 9,4 ricette per ogni cittadino) a cui è corrisposta una diminuzione netta del 2,5% del valore. La spesa media per confezione di medicinali si è assestata a 9,40 euro. (Leggi)
Un’Agenzia europea per la gestione del debito pubblico sarebbe in grado di assorbire tutto il debito pubblico dell’Area dell’euro e di ridurlo grazie alla minore variabilità della dinamica dei prezzi dei titoli del debito. Un articolo di VoxEU “Creating a safe asset without debt mutualisation: The opportunity of a European Debt Agency” di Amato, Belloni, Favero, Gobbi e Saraceno, discute sul contributo che un’Agenzia del debito pubblico può fornire alle nuove strategie di politica fiscale, in un periodo di normalizzazione delle politiche monetarie. Nonostante il debito pubblico resti elevato vi è richiesta di infrastrutture e di investimenti pubblici. (Leggi)
L’impatto di un imprevisto incremento del debito pubblico in rapporto al PIL ha effetti negativi sul livello del PIL reale a seconda di alcune condizioni iniziali. Un working paper dell’IMF di de Soires, Kwai e Wang (aprile 2022) “Public Debt and Real GDP: Revisiting the Impact” ha analizzato l’impatto sul PIL dell’incremento del debito pubblico in 178 Paesi dal 1995 al 2020. I Paesi con un maggiore livello di debito pubblico o con un trend crescente nei cinque anni precedenti, subiscono i maggiori effetti negativi, mentre i Paesi con un basso livello di reddito oppure che hanno ricevuto soccorso tramite il programma HIPC, hanno un impatto positivo. (Leggi)
Il PNRR ha avviato il processo di trasformazione delle cure primarie a cui è seguita l’approvazione da parte del Consiglio dei Ministri del del decreto “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale“, il cd DM71. Un articolo di Salute Internazionale di Lonati analizza i pro e i contro del decreto, formulando alcune proposte per evitare il rallentamento del processo di rinnovamento. Tra gli elementi positivi del provvedimento vi sono i criteri uguali per tutto il Paese, mentre un limite del modello sono i silos organizzativi che potrebbero limitare la territorializzazione del SSN. (Leggi)
IL NUOVO PERCORSO VERSO IL FEDERALISMO FISCALE
La Corte dei Conti, in una recente audizione parlamentare, ha sottolineato come il cammino finora incompiuto verso il federalismo fiscale durante la pandemia si andato avanti nella direzione della legge delega 42/2009 nonostante alcuni provvedimenti adottati per fronteggiare la spesa sanitaria abbiano comportato il ri-accentramento di alcune funzioni quali la spesa sanitaria e la spesa sociale. Negli ultimi anni la Corte ha rilevato passi in avanti dovuti alla semplificazione delle procedure relative alle regole contabili e agli appalti pubblici.
Sono stati concessi spazi finanziari e il contributo sempre crescente nel tempo di risorse per l’edilizia scolastica e per la messa in sicurezza degli edifici sul territorio. Nei primi mesi di quest’anno la congiuntura è peggiorata a causa del conflitto in Ucraina e il conseguenze incremento dei pezzi degli energetici, offuscando i buoni risultati del 2021 e mettendo in pericolo la ripresa nel 2022. Nel quadro di incertezza resta da riferimento il PNRR che ha l’obiettivo di modificare in profondità la composizione della spesa pubblica orientandola verso gli investimenti al fine di incrementare la produttività e la crescita potenziale.
Nell’ottica della transitorietà del NGEU la Commissione ha approvato le linee guida per la politica economica che insistono sul consolidamento dei conti pubblici, soprattutto per i Pesi ad alto debito chiamati a garantirne la sostenibilità,a che a livello degli enti locali. Questo obiettivo si configura come elemento qualificante inserito nel DEF 2022. La delega fiscale ha come ulteriore obiettivo verso il federalismo una maggiore responsabilizzazione amministrativa, finanziaria e contabile, facendo riferimento ai principi della “razionalità e coerenza dei singoli tributi e del sistema tributario nel suo complesso”.
Corte dei Conti – Audizione su finanza territoriale e federalismo fiscale
UN PRIMO SGUARDO SULLA FAMACEUTICA TERRITORIALE
Nel 2021 l’andamento della spesa farmaceutica territoriale, in calo dello 0,3% rispetto al 2020, al netto dei ticket, ha avuto un dinamica condizionata dal numero di ricette e dal numero di medicinali prescritti: incremento del 2,2% delle ricette dal valore medio di quasi 14 euro per ricetta e di 1,8 confezioni per ricetta dal valore medio di 25,6 euro. Nonostante l’incremento del numero delle ricette e del prezzo dei farmaci, la riduzione della spesa si è ottenuta grazie alla diminuzione del numero di confezioni per ricetta. Una tendenza evidenziata anche nel monitoraggioAifa.
La spesa lorda si è attestata a 9,8 miliardi mentre la spesa netta a 7,8 miliardi, il contributo delle farmacie dovuto al pay-back, agli sconti per fasce di prezzo e alla trattenuta del 2,2% sulla spesa farmaceutica (misura volta al contenimento della spesa), ammonta a 540 milioni di euro. I cittadini hanno pagato una quota di compartecipazione pari a circa 1,47 miliardi di euro, il 73% del quale è dato dalla richiesta di un farmaco più costoso rispetto al prezzo di rimborso. La compartecipazione è aumentata dello 0,4% rispetto al 2020 con un’incidenza del 15% sulla spesa lorda. L’incidenza dei ticket non è uniforme per tutte le Regioni: in Campania è del 19,2% e nel Veneto del 19,3%.
L’incidenza dei generici sul totale è del 30,81% per le confezioni e del 22,68 sul valore, con un’elevata variabilità regionale: dal 15,7% della Campania al 32,60% della PA di Trento. A livello regionale inoltre si conferma la correlazione positiva tra numero di ricette e spesa in continuità con gli anni precedenti. La contrazione della spesa riguarda tutte le regioni con un picco in Molise del -3%, Val d’Aosta -2,5% e Liguria -1,9%. Il numero delle ricette aumenta in tutte le Regioni fuorché in Molise (-0,9%) e in Sardegna (-0.6%).
Federfarma – Spesa e consumi farmaceutici SSN Gennaio Dicembre 2021
https://www.federfarma.it/Spesa-e-consumi-farmaceutici-SSN.aspx
TRASFORMARE L’AREA EURO DEL DEBITO IN DEBITO SICURO
La creazione di un’Agenzia europea del debito pubblico (EDA) avrebbe il vantaggio di trasformare l’Area euro in una zona di debito sicuro. Secondo la proposta di Amato e altri, il meccanismo di funzionamento prevede l’emissione di obbligazioni a scadenza finita per raccogliere fondo sul mercato. In corrispondenza delle emissioni dell’EDA, i Paesi terminano di emettere proprie obbligazioni. I fondi raccolti sono utilizzai per finanziare il debito pubblico dei Paesi membri sotto forma di prestiti perpetui prezzati utilizzando un’unità di misura aggiustata per il rischio con differenze a seconda del merito creditizio del Paese.
Le obbligazioni sono scambiate sul mercato mentre i prestiti perpetui non lo sono. Dotando l’EDA di un adeguato capitale e con un’opportuna politica di prezzaggio si otterrebbe un rating delle emissioni di AAA. I prestiti perpetui non sono considerati irredimibili in quanto l’agenzia potrà ridurre il debito attingendo dalle proprie risorse. Progressivamente l’agenzia innalzerà uno schermo tra il mercato e gli Stati membri, l’agenzia potrebbe filtrare la liquidità dei Paesi rifinanziando il rischio con il vantaggio di trasformare l’Area dell’Euro in una zona di debito sicuro.
Differenziando il costo del debito per il merito creditizio, l’agenzia non interferirebbe nella politica fiscale, lasciando ogni Paese libero di agire secondo le proprie necessità. La proposta fa parte di un ampio dibattito in corso e avviene in un momento storico dove a fronte di elevati livelli di indebitamento, i Pesi hanno necessità di sostenere l’economia per non frenare la ripresa con investimenti pubblici in infrastrutture e transizione verde.
VoxEU – Creating a safe asset without debt mutualisation: The opportunity of a European Debt Agency
https://voxeu.org/article/european-debt-agency-could-create-safe-asset-without-debt-mutualisation
TROPPO DEBITO PUBBLICO NUOCE ALLA CRESCITA
L’attività di ricerca sugli effetti del debito pubblico sulla crescita economica è di lunga data e ha prodotto un’ampia letteratura e un dibattito molto serrato tra gli addetti ai lavori. L’articolo dell’IMF appartiene a questo filone ed ha l’intento di studiare l’impatto di una crescita inattesa – ossia non correlata agli shock macroeconomici del periodo – dello stock di debito pubblico sulla crescita per tutti i Paesi con particolare riferimento ai partecipanti al programma HIPC dell’IMF e World Bank.
Secondo il contributo seminale di David Ricardo, l’incremento del debito pubblica non ha effetti sulla crescita in quanto il consumatore razionale è indifferente tra il consumo oggi e il rimborso del debito con interessi domani. Dal 1820, anno della formulazione della nota Equivalenza ricardiana, ad oggi il tema è stato affrontato, tra formulazioni teoriche ed evidenze empiriche, da numerosi lavori tra cui si ricordano Domar 1944, Modigliani 1961, Barro 1980, Blanchard 1985 e Reinhart and Rogoff 2010. Quest’ultimo studio avrebbe individuato il valore soglia del 90% del rapporto debito/PIL oltre il quale un ulteriore incremento avrebbe effetti negativi sulla crescita.
Dopo la pandemia i Paesi avanzati sono molto indebitati per gli interventi necessari a sostenere l’attività economica. I Paesi in via di sviluppo e a basso reddito hanno registrato incrementi minori. Dall’analisi degli shock inattesi in un arco temporale ampio 1995-2020 è emerso un sostanziale effetto negativo sulla crescita nell’arco dei tre anni successivi tanto maggiore quanto più elevato è il debito preesistente. Riguardo ai Paesi aderenti alll’HIPC – programma di soccorso per Paesi troppo indebitati che non sono in grado di gestire la mole di debito – l’effetto è positivo per coloro che hanno portato a temine il programma.
IL DIBATTITO SUL “DM71”
Il decreto ministeriale “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale” costituisce la riforma di settore della Missione 6 Componente 1-1, Riforma 1. In seguito dell’approvazione della legge di bilancio per il 2022, sono state fornite, secondo quanto previsto all’articolo 1 comma 274 della Legge 234/2021, quale accompagnamento al percorso di implementazione 2022-2026 e agli standard dei LEPS, risorse in riferimento al personale dipendente e convenzionato in misura crescente nel corso degli anni: da 90,9 milioni di euro nel 2022 fino a 1.015 milioni a partire dal 2026.
Secondo Lonati, tra i punti di forza del DM71 vi è l’approccio sistemico di tipo “One health” con riferimento al SSN nel suo complesso invece che ai sistemi Regionali. È inoltre evidente la volontà di attivare concretamente, in una cornice vincolante, i Distretti socio-sanitari già esistenti da molto tempo nella normativa nazionale ma attuati da alcune Regioni solo in modo solo virtuale come previsto dalla Legge 23/2015. Tutti i servizi dell’assistenza primaria sono ricondotti ai Distretti sanitari e alle Case di Comunità.
Tra i punti di debolezza viene rilevato un orientamento del decreto verso una sanità erogatrice di prestazioni invece che alla salute e benessere dei singoli e della collettività. Manca, sempre secondo l’autore, un corretto passaggio dall’assistenza ospedaliera a un sistema che gestisca la prevenzione e le criticità secondo il modello “Primary Health Care” suggerita dall’Organizzazione mondiale della sanità. Per rimediare a queste e ad altre debolezze è necessario definire criteri uniformi a livello nazionale, considerare centrale il Distretto e convogliare tutte le attività dell’assistenza primaria nelle Case della salute per favorire la territorializzazione del SSN.
