La selezione della settimana: #1 Governo: approvato il ddl concorrenza, spina dorsale del PNRR, contenente alcune novità nel settore della sanità. #2 OECD: è necessario rafforzare la resilienza e la preparazione dei sistemi sanitari colpiti dalla pandemia. #3 WP: il copayment sulle prestazioni sanitarie e i farmaci può contribuire a razionalizzare la domanda sanitaria ma non è chiaro qual è l’effetto dell’esenzione del ticket sul consumo sanitario in Italia. #4 WP: il Time To Death (TTD) è tra le principali determinanti della spessa sanitaria; la variazione del TTD lato offerta sanitaria comporta sia risparmi sia costi dall’effetto complessivo di difficile misurazione. #5 OHE: misurare il valore dei vaccini per misurare il valore della capacità del sistema sanitario in una prospettiva di eccesso di domanda sanitaria.
Il Governo ha approvato il Disegno di legge annuale per il mercato e la concorrenza 2021 con alcune novità anche in materia di tutela della salute. Il ddl è collegato all’attuazione del PNRR con il quale il Governo si è impegnato, entro la fine dell’anno, a rivedere la materia in alcuni settori chiave – energia, trasporto locale, rifiuti. Le principali novità in farmaceutica e sanità riguardano l’accreditamento delle strutture sanitarie private, la distribuzione all’ingrosso dei farmaci, i farmaci generici, i prezzi di rimborso dei farmaci e i criteri di selezione della dirigenza medica. (Leggi)
La pandemia ha evidenziato la fragilità di molti sistemi sanitari nazionali nel fronteggiare l’emergenza e ha mostrato quanto la spesa sanitaria non sia un costo da comprimere ma un investimento. Un sistema sanitario più forte e resiliente salvaguarda vite umane e sistema economico. La spesa sanitaria è ancora focalizzata sul versante curativo invece che su quello preventivo e di promozione della salute e le risorse assegnate all’assistenza primaria sono inferiori a quelle destinate all’assistenza ospedaliera. Queste le principali conclusioni dell’OECD Health at a glance 2021. (Leggi)
Per frenare la crescita della spesa sanitaria pubblica, alcuni Paesi occidentali, tra cui l’Italia, hanno introdotto schemi di contribuzione finanziaria o di co-payment. Il razionale economico di queste misure è di incentivare la responsabilità dei consumatori verso una domanda ottimale di beni e servizi sanitari. In Italia è prevista l’esenzione dal copayment per alcune categorie di individui – ultrasessantacinquenni al di sotto di 36mila euro di reddito familiare. Il paper “Co-payment exemption and healthcare consumption” analizza qual è l’effetto dell’esenzione dal ticket sul consumo sanitario. (Leggi)
Il tempo del decesso TTD, è stata indicata da numerosi studi come tra le determinanti più importanti della spesa sanitaria. Il paper “The impact of supply-driven variation in time to death on the demand for health care” analizza l’impatto sulla spesa sanitaria delle variazioni del TTD dal lato dell’offerta sanitaria. L’effetto non è univoco: il miglioramento delle terapie allunga le vite degli individui posticipando il TTD e spingendo in basso la spesa sanitaria, ma l’innovazione tecnologica e il costo delle nuove terapie agiscono in direzione contraria. (Leggi)
La pandemia ha incrementato la pressione sui sistemi sanitari causando l’impossibilità di soddisfare del tutto la domanda sanitaria. L’eccesso di domanda sanitaria implica che con il trattamento di un individuo vi sia una perdita di l’opportunità di trattare altri individui. La vaccinazione contro il virus della pandemia previene l’ospedalizzazione e riduce la domanda sanitaria. Il paper OHE “The Value of Vaccines in Maintaining Health System Capacity in England” suggerisce di misurare il valore della capacità del sistema sanitario, un “elemento di valore più ampio” non del tutto catturato nelle tradizionali valutazioni del valore. (Leggi)
CONCORRENZA A PICCOLI PASSI
Secondo il nuovo impianto normativo l’accreditamento delle strutture sanitarie private a livello regionale non dovrà più avvenire in via discrezionale, senza la il ricorso all’accreditamento provvisorio e tramite procedure trasparenti, eque e non discriminatorie recependo le indicazioni dall’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato AGCM. Secondo le associazioni di categoria per rendere più efficace la norma dovrebbe essere anche abrogato il DL 95/2012 che prevede limiti di volume e di budget alle strutture private.
Nel settore farmaceutico viene velocizzato l’ingesso sul mercato dei farmaci equivalenti grazie alla rimozione del “patent linkage” ossia il divieto di inserire gli equivalenti nel Prontuario farmaceutico nazionale – rimborsabili dal SSN – con decorrenza anteriore alla data di scadenza di brevetto. Si tratta della cancellazione di una norma inserita con il decreto Balduzzi (Art. 11, c. 1-bis L. 8 novembre 2012, n. 189) contraria all’ordinamento comunitario secondo cui gli organismi incaricati non possono tenere conto dello stato brevettuale dell’originator. La cancellazione della norma è stata richiesta più volte nel corso degli anni e, in maggior dettaglio, nell’ultima Segnalazione S4143 dall’AGCM. L’abrogazione del comma eviterà i ritardi dovuti a eventuali dispute inerenti a presunte violazioni della proprietà industriale, con un risparmio di tempo, stimato dalle associazioni di categoria, di 6/8 mesi.
Infine l’inserimento di nuovi farmaci nella fascia di prezzo più basso invece che in quella C, non negoziati (Cnn dove il prezzo è liberamente fissato dall’impresa), come avviene adesso in caso di mancato accordo tra AIFA e case farmaceutiche, è una misura volta a rafforzare il potere contrattuale dell’AIFA incentivando il raggiungimento dell’intesa. Come sottolineato anche dall’AGCM, la misura correttiva evita che la negoziazione di un farmaco di interesse per il SSN avvenga su un prezzo che agisca da “focal point” condizionando l’esito finale su un prezzo più alto di quanto sarebbe potuto avvenire altrimenti.
Governo – Disegno di legge annuale per il mercato e la concorrenza 2021
https://www.governo.it/it/articolo/comunicato-stampa-del-consiglio-dei-ministri-n-45/18476
LA SANITÀ È UN INVESTIMENTO
Il rapporto dell’OCSE fornisce dati ed indicatori, i più aggiornati possibile, sull’andamento delle performance dei sistemi sanitari nazionali dei Paesi membri e di quelli emergenti con un capitolo speciale dedicato all’epidemia di Covid-19. Nel 2020 spesa sanitaria complessiva ha subito un deciso balzo in avanti: in media nei Paesi OCSE nel 20019 era dell’8,8% sul PIL e secondo le recenti stime nel 2020 è aumentata al 9,7% con una spesa procapite di 4048 dollari in parità di potere d’acquisto nel 2019 in aumento nel 2020 del 4,4% in termini reali.
In Italia la spesa sanitaria complessiva è passata dall’8,7% del 2019 al 9,7% del 2020 registrando un incremento maggiore di 0,1 p.p. rispetto alla media OCSE. Nonostante vi sia stato un incremento di medici, infermieri e operatori sociali negli ultimi venti anni (nel 2019 il 10% dei posti di lavoro nel 2000 il 9%) in quasi tutti i Paesi resta la carenza di personale sia nella sanità sia nelle strutture LTC costituendo un vincolo più stringente di quello rappresentato dai posti letto e dagli equipaggiamenti.
Guardando agli indicatori diffusi dall’OCSE, si nota che nel 2019 per l’Italia molti di quelli relativi alla qualità sono buoni mentre quelli di spesa sono sotto la media OCSE. L’assistenza sanitaria di base, ad esempio, ha tenuto basso il numero dei ricoveri evitabili a 39 su 100mila ricoveri conto una media OCSE di 171, la prescrizione di antibiotici è ancora elevata (19,8 dosi giornaliere per 1000 individui) sebbene lontana dai valori massimi registrati di 32 dosi giornaliere per 1000 individui; la spesa sanitaria complessiva nel 2019 è stata dell’8,7% contro una media dell’8,8% con una spesa LTC dello 0l9% sul PIL contro una media dell’1,5%.
OECD – Health at a Glance 2021
https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2021_ae3016b9-en
COPAYMENT, USO EFFICIENTE DELLE RISORSE E LIMITI ALL’ACCESSO
Il copayment in sanità in Italia, il cd ticket, è stato introdotto nel 1982 con lo scopo di responsabilizzare la popolazione sul corretto uso delle risorse sanitarie e per perseguire obiettivi di equilibrio finanziario. Nonostante gli obiettivi di efficienza e sostenibilità, il copayment può creare ineguaglianze nell’accesso e nell’utilizzo delle risorse sanitarie. Con l’introduzione di un’esenzione dal ticket per i pazienti più fragili e meno abbienti si introduce un meccanismo assicurativo che li mette al riparo da eventuali shock di salute.
Nel paper di Cirulli e altri si analizza l’effetto dell’esenzione dal pagamento del ticket sull’accesso alle visite mediche specialistiche in Italia dove si ha diritto all’esenzione dopo i 65 anni di età, con un reddito inferiore ai 36mila euro oltre che per disabilità. Lo studio dell’impatto del ticket sulla domanda sanitaria non è agevole in quanto il fenomeno è multidimensionale e, in Italia, gli schemi di copayment differiscono a seconda della Regione. L’età e il reddito sono endogeni rispetto alla domanda sanitaria in quanto sia all’aumentare del reddito sia all’aumentare dell’età il consumo è crescente.
Grazie ai dati ricavati dalle indagini multi-scopo ISTAT ed EU-SILC e da un questionario sviluppato in proprio è stato possibile svolgere un quasi-esperimento da cui risulta che vi è un effetto positivo e significativo tra l’esenzione e le visite specialistiche. L’effetto dell’esenzione è pari a 0,414, il che significa che in media tra i soggetti trattati con combinazione di reddito ed età tali da essere esenti dal ticket aumenta il numero delle visite specialistiche di 0,414 ogni quattro mesi.
Co-payment exemption and healthcare consumption. Quasi-experimental evidence from Italy
EFFETTI INATTESI DELLE VARIAZIONI DEL TIME TO DEATH
L’invecchiamento della popolazione, la morbilità e il tempo del decesso (TTD) sono tra le più importanti determinanti della spesa sanitaria. Negli ultimi venti anni è stata dedicata un particolare approfondimento al TTD in quanto si è osservato che la spesa sanitaria procapite è più elevata negli ultimi anni di vita. Gran parte degli studi sono focalizzati sulle variazioni del TTD dal lato della domanda sanitaria dovuti alla morbilità, allungamento della vita ed eventi casuali.
Lo studio di Laudicella e Li Donni affronta le variazioni del TTD dal lato dell’offerta sanitaria dovute a una maggiore qualità delle cure, all’innovazione tecnologica e agli avanzamenti della pratica medica. Grazie ai miglioramenti dal lato dell’offerta è stato possibile salvare un maggior numero di vite umane e posticipare il TTD. Riguardo l’impatto sulla spesa sanitaria, lo spostamento in avanti del TTD ottenuto dal lato dell’offerta può andare nella direzione contraria rispetto a quello provocato dalla variazione del TTD lato domanda.
L’allungamento della vita attesa per la contrazione della morbilità, riduce la spesa sanitaria, mentre l’allungamento della speranza di vita dovuta all’innovazione tecnologica dopo uno shock di salute può incrementare la domanda e aumentare la spesa sanitaria. In una popolazione sempre più anziana, il rischio di uno shock di salute aumenta con l’età per cui gli effetti su domanda e spesa sanitaria dell’innovazione vanno studiati in quest’ottica. I risultati confermano quanto ipotizzato: un incremento dell’1% nelle probabilità di sopravvivenza ospedaliera a 30 giorni si traduce in un incremento del 6,3% nella spesa sanitaria individuale dopo un infarto miocardico acuto e del 5,4% dopo un ictus.
DaCHE – The impact of supply-driven variation in time to death on the demand for health care
LA VALUTAZIONE IN CONDIZIONI DI RISORSE SCARSE
Il sistema sanitario inglese NHS nel periodo pre pandemia aveva, in ambito ospedaliero, una lunga storia di eccesso di domanda in alcune funzioni terapeutiche. Tra il 2018 e il 2021 l’80% degli arretrati si è concentrato in 9 funzioni terapeutiche. A causa della pandemia gli arretrati sono passati da 4 milioni di aprile 2020 a 5 milioni di marzo 2021.Il NHS ha l’obiettivo di non superare 18 mesi di attesa per i trattamenti non urgenti ma durante la pandemia le attese superiori ai 18 mesi sono arrivate al 35% con un massimo del 50% nei giorni del picco.
L’impossibilità di trattare un altro paziente comporta un costo opportunità: stimare correttamente il costo opportunità delle giornate letto ospedaliere consente di comprendere il valore completo degli interventi sanitari inclusi i programmi vaccinali che evitano il ricovero ospedaliero per malattie prevenibili con i vaccini. Allo scopo è stata sviluppata una metodologia alternativa con cui è possibile stimare il costo opportunità dei giorni di degenza in termini di salute persa per il secondo miglior paziente, espresso in termini monetari sotto tre scenari.
Nello scenario 1 non c’è nessun eccesso di domanda, nello scenario 2 vi è eccesso di domanda solo per i pazienti elettivi regolari mentre nello scenario 3 vi è eccesso di domanda per pazienti elettivi regolari e gravi. Da una simulazione su 4 programmi vaccinali e i tre scenari i risparmi di costo sono rilevanti e variano a seconda dello scenario: 71 milioni di sterline nello scenario 1, 135 nello scenario 2 e 180 nello senario 3 corrispondenti a 2,5 volte lo scenario 1.
OHE – The Value of Vaccines in Maintaining Health System Capacity in England
https://www.ohe.org/publications/value-vaccines-maintaining-health-system-capacity-england
