Nel Consiglio di Europa straordinario del 17-21 luglio 2020 è stato raggiunto l’accordo sul budget 2021-2027 e sul pacchetto di aiuti per favorire il recupero dalla crisi indotta dal Covid-19. Si tratta di un accordo importante che impegna risorse per complessivi 1,824.3 miliardi di euro ripartiti tra i 1,074.3 miliardi del Multiannual financial framework (MFF) e i 750 miliardi del Next Generation EU (NGEU). Il programma NGEU prevede 360 miliardi di prestiti e 390 miliardi di sussidi e sarà finanziato grazie al ricorso al mercato. Per l’Italia sono destinati 209 miliardi di cui 82 di sussidi.
Attualmente le Regioni sottoposte ai Piani di rientro (PdR) nella sanità sono sette: Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Molise, Puglia e Sicilia. La spesa farmaceutica è una quota rilevante della spesa sanitaria ed è vincolata al rispetto di tetti di spesa che nelle due componenti (convenzionata e diretta) non deve superare il 14.85%. Un recente report dell’Agenzia italiana del Farmaco (AIFA) esamina quali politiche di assistenza farmaceutica attuate da queste Regioni sono state più efficaci sia nella riqualificazione della spesa sia nel promuovere l’appropriatezza prescrittiva.
Un paper di Adrian Towse dell’Office of Health Economics (OHE) discute qual è il modello di finanziamento migliore sia per arrivare a un vaccino sia per renderlo disponibile ai Paesi a basso reddito (LIC). Il modello prevalente di contrasto al Covid è basato su sviluppo e produzione finanziati con fondi pubblici, con le imprese che praticano prezzi basati sui costi di produzione. Al contrario, la strategia più efficace per incentivare il settore privato ad investimenti a rischio è quella del “paying for value” dove il prezzo riflette una stima del valore del vaccino per i pazienti.
Il bollettino economico di luglio della Banca d’Italia fa il punto sulle prospettive economiche dell’Italia nel post-lockdown. Nel secondo trimestre del 2020, sebbene si sia registrata una ripresa dell’attività a partire da maggio, la contrazione del PIL reale è stata del 10%. Le misure della BCE e del governo hanno favorito il credito alle imprese non finanziarie che nel mese di maggio è aumentato dell’11.5%. Vengono riviste, al ribasso le stime di crescita: per l’anno in corso -9.5%, +4.8% nel 2021 e + 2.4% nel 2022, sebbene vi siano incertezze dovute all’evoluzione della pandemia sia a livello nazionale sia a livello globale.
Nel settore della sanità la Lombardia ha implementato un modello peculiare di “mercato interno”. Gli ospedali pubblici e privati competono per i pazienti non solventi sia per i trattamenti di elezione (programmati) sia per quelli di emergenza (acuti) e i cui pagamenti sono basati sui Diagnosis-Related Groups (DRG). Un paper pubblicato sul Regional Science and Urban Economics indaga se vi sono differenze nella qualità tra i fornitori pubblici e privati, grazie ad un ampio dataset amministrativo di trattamenti effettuati tra il 2012 e il 2014. Seppur con alcune eccezioni, i fornitori pubblici e privati non differiscono significativamente nella qualità elettiva e di emergenza.
ACCORDO STORICO PER L’EU
L’accordo, sul Recovery Fund (RF) e sul Budget pluriennale, è stato raggiunto dopo una lunga trattativa dovuta soprattutto ai contrasti tra il Primo Ministro italiano e quello olandese preoccupato che il nostro Paese potesse utilizzare il RF in assenza di riforme strutturali.
Rispetto alla proposta dello scorso maggio (172.7 miliardi di euro ripartiti tra 90.9 di prestiti e 81.8 di sussidi) all’Italia vanno 36.3 miliardi di prestiti in più, una cifra molto vicina alla linea di credito concessa dal MES e avversata da una parte del governo.
I fondi MES sarebbero subito disponibili e con un tasso negativo per i primi 7 anni e dello 0.08% nel caso di un rimborso in 10 anni. L’accordo riguarda anche la governance del RF dove è stato raggiunto un compromesso tra Italia e Paesi Bassi.
L’accordo prevede che i piani presentati dagli stati membri siano approvati dal Consiglio d’Europa a maggioranza qualificata, mentre la valutazione sull’attuazione dei piani nazionali sarà affidata al Comitato economico e finanziario che nel caso di problemi porterà il caso al Consiglio d’Europa.
Per quanto riguarda il Budget 2021-2027, restano le riassegnazioni per i maggiori contributori netti dell’Unione i cd “rebates”. Ai Paesi Bassi vanno 1,921 miliardi di euro (+345 milioni di euro rispetto al budget precedente), alla Svezia 1,069 miliardi (+271 milioni), alla Danimarca 377 milioni (+280 milioni) e all’Austria 565 milioni (+228 milioni).
EUCO – Special European Council, 17-21 July 2020
https://www.consilium.europa.eu/en/meetings/european-council/2020/07/17-21/
PIANI DI RIENTRO E POLITICA FARMACEUTICA
L’AIFA ha analizzato i Programmi operativi 2016-2018 delle Regioni in PdR al fine di valutare la razionalizzazione e l’appropriatezza prescrittiva della spesa farmaceutica e per formulare possibili indicazioni.
Sia l’appropriatezza sia la razionalizzazione sono state suddivise in diverse sotto-aree. In una seconda fase sono stati confrontati le discrepanze tra i risultati rispetto agli obiettivi. In una terza fase sono evidenziate si individuano le azioni più importanti lungo tutti gli stati di attuazione. L’analisi finale riguarda i dati di consumo e spesa per gli anni 2015-2019 e verificare l’efficacia delle misure intraprese.
Focalizzando l’attenzione su questo ultimo punto, nel 2016 la spesa media pro capite per acquisti diretti delle Regioni non in PdR è stato di 14.99 euro mentre la spesa delle Regioni in PdR è stata di 16.33 euro con un differenziale di 1.64 euro mentre nel 2018 il differenziale è aumentato a 1.96 euro.
La dose definita giornaliera (DDD) media pro capite per questa tipologia di farmaci nel 2016 è stata di 3.63 nelle Regioni in PdR 4.22 nelle altre mentre nel 2018 4.09 nelle Regioni non in PdR e 3.39 nelle altre. L’andamento nel tempo delle DDD, tra le Regioni in PdR e non, è analoga e rispecchia il fabbisogno sanitario.
Se circoscriviamo l’analisi sul prezzo pagato dalle strutture pubbliche il differenziale di prezzo è significativo e crescente nel tempo (10.99 euro nel 2016 e 13.22 euro nel 2018). Le cause di questo differenziale così elevato per le strutture pubbliche sembra essere la difficolta nell’individuazione del canale distributivo più vantaggioso e problemi nell’espletamento delle gare per le Regioni in PdR.
MIGLIORARE LO SCHEMA DI FINANZIAMENTO DEI VACCINI
Nelle ultime settimane il numero dei vaccini entrati in fase clinica e pre-clinica è aumentato in modo considerevole. L’aspetto più critico è garantire la disponibilità a tutti i Paesi nel mondo. Anche la Commissione europea ha presentato una strategia per accedere a un vaccino sicuro e “nelle quantità necessarie”.
Nei Paesi ad alto reddito le industrie farmaceutiche investono a proprio rischio nella prospettiva di vendere il vaccino ai sistemi sanitari nazionali. Gli investimenti lungo tutta la filiera sono “trainati” dal potere d’acquisto dei Payers (sia pubblici sia privati). Questo schema di finanziamento dell’industria farmaceutica disincentiva la ricerca e lo sviluppo di nuovi vaccini destinati ai Paesi a basso reddito (LIC).
Nei LIC l’attività di R&D nel settore farmaceutico è più difficoltosa perché i Payers non hanno fondi sufficienti a incentivare gli investimenti privati. Da questa evidenza è nato un partenariato sanitario globale pubblico-privato come la GAVI the Vaccine Alliance (collettore di donazioni) quale attrattore di investimenti non solo per i vaccini ma anche per alcune malattie neglette come la malaria o la Tubercolosi.
È necessario secondo l’autore, un appropriato bilanciamento tra strategie Push e Pull di cui viene fatta un’esaustiva rassegna: le prime riducono i costi di R&D e il tasso di fallimento (riduzione del rischio della ricerca) mentre le seconde creano un mercato e riducono il rischio commerciale.
OHE – “How should the world pay for a COVID-19 vaccine?” – Draft Lecture Paper
https://www.ohe.org/publications/“how-should-world-pay-covid-19-vaccine”-draft-lecture-paper
LE PROSPETTIVE DELL’ECONOMIA ITALIANA
Nell’ultimo Bollettino economico la Banca d’Italia esamina le prospettive dell’economia italiana nel triennio 2020-2022. Per un’analisi più puntuale la variazione del PIL e delle ore lavorate è stata disaggregata per i principali canali di trasmissione dello shock.
Il punto di partenza è dato dalle previsioni di gennaio 2020 dove era prevista una crescita del PIL reale dello 0.5% nel 2020, +0.9% nel 2021 e +1.1% nel 2022.
Nell’anno in corso le misure di contenimento peseranno sulla contrazione del PIL per 5.0 p.p. nel 2020 mentre nel 2021 il loro venire meno favorirà la crescita di 3.8 p.p. Molto minore è l’effetto nel 2022 +0.8 p.p.
Per quanto riguarda le ore lavorate le previsioni triennali dello scorso gennaio erano di +0.4% nel 2020, +0.6% nel 2021 e +0.7% nel 2022. Le misure di contenimento peseranno sulla contrazione per 8.0 p.p. nel 2020, mentre nel 2021 la loro abolizione inciderà sul totale della ripresa per 6.2 p.p. nel 2021 e per 1.0 p.p. nel 2022.
Il commercio globale, che vede la domanda estera dell’Italia in diminuzione del 13.5%, inciderà nella contrazione del PIL nel 2020 per 2.3 p.p. e sulle ore lavorate per -0.7 p.p. Si stima che i flussi turistici netti dall’estero, nell’ipotesi di una ripresa molto graduale nel secondo semestre, peseranno sul PIL per -2.5 p.p. e per -3.5 p.p. sulle ore lavorate.
L’effetto sul PIL e sulle ore lavorate delle politiche di bilancio è positivo rispettivamente +2.1 p.p. e +0.6 p.p.
Nel complesso, tenendo anche conto dei fattori legati alla fiducia, nel 2020 il PIL reale vedrà una contrazione del 9.5% e le ore lavorate dell’11.5%. La ripresa avverrà gradualmente nel 2021 e 2022 dove il PIL crescerà rispettivamente del 4.8% e del 2.4% e le ore lavorate del 6.4% e del 3.3%.
Banca d’Italia – Bollettino Economico n. 3
https://www.bancaditalia.it/media/notizia/bollettino-economico-n-3-2020/
IL RUOLO DEL SETTORE PRIVATO IN SANITÀ
Durante la pandemia l’opinione pubblica ha “scoperto” che in alcune Regioni italiane, come ad esempio in Lombardia, la quota di servizi ospedalieri offerta da soggetti privati accreditati in convenzione è rilevante, circa il 50%.
La letteratura non ha trovato, fino a questo momento, evidenze univoche se nella sanità la qualità degli erogatori privati sia superiore a quelli pubblici o viceversa. Alcuni studi suggeriscono che per gli erogatori privati la maggiore attenzione ai costi può comportare una minore qualità, contemporaneamente secondo altri gli incentivi a competere per attrarre una quota crescente della domanda, possono portare ad un incremento della qualità.
La maggior parte degli studi in questo campo sono basati sull’esperienza USA o di altri Paesi con un sistema sanitario profondamente diverso dal nostro. Tra le altre variabili lo studio considera anche la distanza dei pazienti dall’ospedale, forte predittore della scelta a meno che la scelta non sia basata, come ipotizzato da alcuni modelli teorici, sul trade-off tra distanza e qualità. Anche i risultati dello studio italiano non sono univoci.
Per gli interventi di emergenza (ossia acuti) una prima stima trova i tassi di mortalità degli ospedali privati significativamente inferiori a quelli pubblici. Se si includono nell’analisi, la distanza e altre variabili strumentali le differenze di mortalità non sono significative tranne per gli interventi al sistema cardiocircolatorio.
Per gli interventi elettivi (programmati) tra pubblico e privato non vi sono differenze significative, sebbene con le variabili strumentali il rischio di riammissione per interventi all’anca sia più elevato. I tempi di attesa sono più bassi nel privato sebbene considerando anche le variabili strumentali di nuovo non vi sono differenze significative.
Do public and private hospitals differ in quality? Evidence from Italy
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0166046218304800
